Arbeidstilsynet fant at fart, føre og slitte dekk førte til ambulanseulykke

– Ulykken preger oss sterkt, og en av våre ansatte ble alvorlig skadet. Vårt fokus har helt siden ulykken vært å følge opp pasient og ansatte som var involvert, ta vare på våre kolleger og opprettholde forsvarlige tjenester, sier klinikksjef Erik Nordberg i prehospital klinikk.

En av ambulansetjenestens ansatte ble alvorlig skadet i ulykken, og den kunne også ha ført til skade på andre trafikanter.

– Det har i tiden etter ulykken vært høy prioritet å følge opp hendelsen med tiltak. Vi samarbeider med de instanser som har ansvar for å undersøke hendelsen, forteller klinikksjefen.

Bakdekkene på ambulansen var under to måneder gamle, men Arbeidstilsynets undersøkelser viser at de hadde mønsterdybde under minstekravet. Lovkravet til kjøretøy over 3500 kg er på fem millimeter mønsterdybde. Ulykkesdagen hadde bilen mønsterdybde fra 3,20-4,17 millimeter på høyre bakdekk og 3,93-4,51 millimeter på venstre bakdekk. Sjekkliste for kontroll av ambulanse ble gjennomført den aktuelle dagen, og dekk ble kontrollert uten merknader.

Arbeidstilsynet finner likevel at ambulansetjenestens rutiner for kontroll av dekk ikke avdekket mønsterdybden. Dette anser de å være en bakenforliggende årsak til ulykken. De konkluderer dermed at arbeidsgiver ikke i tilstrekkelig grad har sørget for at egenkontrollen av ambulansene fungerer etter hensikten. De ber Sykehuset i Vestfold foreta en overvåkning og gjennomgang av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet for å sikre at det fungerer som forutsatt.

– Vi anerkjenner Arbeidstilsynets konklusjoner og vil følge opp pålegget. Rapporten viser at vi har på plass systemer, rutiner og prosedyrer for å sjekke bilene, men at vi må systematisk kvalitetssikre at rutinene fungerer og at våre ansatte er i stand til å avdekke feil og mangler ved bilene, sier avdelingssjef for Ambulansetjenesten Torbjørn Lia.

Ambulansetjenesten og prehospital klinikk har hatt god dialog med tillitsvalgte og verneombud i etterkant av ulykken. Det er gjennomført endringer i rutiner for kontroll og oppfølging av ambulansene.

– Ett av områdene vi merket oss var sikkerhetskontroll av kjøretøy. Det systemet som var etablert ser vi ikke fungerer godt nok. Det er derfor i disse dager rullet ut ny kjøretøykontroll som skal ivareta dette på en bedre måte, forteller Lia. 

I tillegg er kontroll med mønsterdybde og dokumentasjon av dette flyttet over til administrativt personell for ambulansene som hver fjerde uke sjekker mønsterdybde.

 

– Det har hele tiden vært lav terskel for å skifte dårlige dekk, og denne praksisen videreføres. Vi får nå også dokumentert mønsterdybde på dekk regelmessig, og vi skal bytte i god tid før minstekravet. 

Ambulansetjenesten har også lagt inn «sikkerhetskontroll av kjøretøy» i sjekklisten. Den står nå som første punkt når sjekklistene åpnes. Klistremerker for å minne om dette er produsert, og skal settes på bilene. I tillegg er det bestemt at alle sjekklister skal gjenåpnes hver 12. time, i tråd med turnus.