Nyresykdommer

Sykehuset i Vestfold (SiV) eies av Helse Sør-Øst og ivaretar områdesykehusfunksjonene for Vestfold, unntatt kommunene Sande og Svelvik. Opptaksområdet hadde ved utgangen av 2018 et befolkningsgrunnlag på ca 235 000 fordelt på 7 kommuner.

SiV er et allsidig akuttsykehus og tilbyr diagnostikk og behandling innenfor totalt 31 ulike spesialiteter. Helseforetakets virksomhet er fordelt på en rekke lokasjoner i Vestfold, men akuttfunksjonene, store deler av den planlagte medisinske virksomheten og sentraladministrasjonen er lokalisert i Tønsberg. Sykehuset har 5300 ansatte hvorav om lag 620 er leger. I 2018 hadde foretaket om lag 300 000 pasientopphold i somatikk, og 150 000 pasientopphold i psykisk helsevern.

Sykehuset tilbyr spesialistutdanning i samtlige indremedisinske hovedspesialiteter: Akutt- og mottaksmedisin, hjertesykdommer, lungesykdommer, nyresykdommer, fordøyelsessykdommer, endokrinologi, infeksjonssykdommer, geriatri og blodsykdommer. Som ledd i overgangsordning og innføring av ny spesialistutdanning vil det også være mulig å oppnå spesialitet i generell indremedisin (del 3), men foretaket vil foreløpig ikke legge egne løp for denne spesialiteten i fremtiden.

Nyreseksjonen er organisatorisk plassert i medisinsk klinikk og består av sengepost 2C (felles for fordøyelsessykdommer, hormonsykdommer, infeksjonssykdommer og nyresykdommer), dialyseenhet, hjemmedialysepoliklinikk og poliklinikk . Post 2C har 25 behandlingssenger hvorav gjennomsnittlig 7 er belagt av pasienter som sorterer under nyreseksjonens ansvarsfelt.  Dialyseenheten har 23 behandlingsplasser fordelt på 6 rom og er lokalisert ved post 7CC. Vi kjører 2 skift mandager, onsdager og fredag og 1 skfit tirsdager og torsdager. Ingen planlagte behandlinger lørdager og søndager. Nefrologene har beredskapsordning og LIS3 kan delta i beredskapsordningen etter en adekvat opplæringsperiode i dialysetjeneste, avhengig av personlige erfaring og kvalifikasjoner.

Nyreseksjonen ved SiV hadde i 2018 en samlet pasienttilstrømming på drøyt 10000 pasienter hvorav 4500 pasienter ble behandlet ved dialyseenheten, 4500 ved nyremedisinsk poliklinikk og 1500 pasienter ble tatt imot til innleggelse. Seksjonen har en særdeles kort gjennomsnittlig liggetid for døgnopphold, noe som stiller store krav til effektiv og målrettede pasientforløp samt kapasitet til rask poliklinisk oppfølging.  Poliklinisk kapasitet, samt at vi som 1 av 3 sykehus i landet med oppnådd andel dialysepasienter med hjemmebehandling over 30%, forklarer også hvorfor vi, i motsetning til mange andre sykehus i regionen, ikke har sprengt kapasitet i dialyseenheten vår.

• Antall pasientbehandlinger foregående år: 10289
• Antall senger spesialiteten disponerer: 7
• Antall døgnpasienter foregående år i spesialiteten: 1533
• Antall dagbehandlinger foregående år i spesialiteten: 4385
• Antall polikliniske konsultasjoner foregående år i spesialiteten: 4371

Nyreseksjonen har for tiden fire overlegehjemler som alle er besatt.  Tilknyttet seksjonen er også 2 LIS1 og 2 LIS2/3.  Det er i dag fire LIS2/3 som har prioritet til videre spesialisering i nyremedisin. En overlege er tillitsvalgt for overlegene i klinikk medisin og er frikjøpt 20% fra klinisk arbeid.

• Overleger i nyremedisin: 4 (årsverk: 4)
• Konst. overleger i spesialiteten: 0 (årsverk: 0)
• LIS i spesialiteten: 1 (årsverk: 1)
• LIS i rotasjonsstillinger i spesialiteten: 1 (årsverk: 1)

LIS i nyremedisin blir ved ansettelse tildelt tre ulike læringsmålplaner i Kompetanseportalen. For det første læringsmålplan for indremedisin del 2 med anslått gjennomføringstid på tre år. For det andre læringsmålplan for spesialiteten i nyremedisin med forventet gjennomføringstid på 2 år. For det tredje læringsmålsplan for de felles kompetansemålene (FKM). Læringsmålplanene spesifiserer hvilke læringsmål LIS skal oppnå for å bli spesialist, hvilke læringsaktiviteter som må gjennomføres for å oppnå nødvendig kompetanse, og ved hvilken læringsarena læringsmålene kan godkjennes. Oppnådde og godkjente læringsmålplaner for del 2 i indremedisin, for del 3 i aktuell hovedspesialitet og for FKM, er en forutsetning for spesialistgodkjenning.

Indremedisin del 2

I felles plattform (del 2) skal LIS oppnå breddekompetanse og generell vaktkompetanse i indremedisin. Tjenesten vil i all hovedsak gjennomføres i Medisinsk klinikk, som i tillegg til de indremedisinske fagområdene omfatter nevrologi, pediatri og habilitering. Medisinsk klinikk har ca. 120 ordinære indremedisinske senger, medisinsk overvåking, enheter for dagbehandling samt en rekke poliklinikker.  

Indremedisin del 2 inneholder totalt sett 152 læringsmål som forutsetter klinisk arbeid innenfor alle indremedisinske fag. LIS deltar i pasientrettet arbeid på sengepost, i poliklinikker samt i vakt. Arbeidsplanene for LIS er bygget opp med alternerende 14-dagers perioder hvor legene inngår i vaktarbeid eller har dagtjeneste. I perioden med vaktarbeid inngår LIS i to vaktordninger i Akuttsenteret og ved Medisinsk overvåking. Sykehuset har felles indremedisinske vaktordninger som dekker bredden i de indremedisinske fagene. Deltakelse i vakt er en sentral forutsetning for å oppnå læringsmål. LIS vil gjennom deltakelse i vaktordningene få bred erfaring fra mange pasientgrupper, sykdommer og behandlingsforløp, og vil gjennom vaktarbeid oppnå læringsmål innenfor alle indremedisinske fagområder.

Det legges til grunn en gjennomføringstid i felles plattform på 3 år. Fordeling av tjenestetid mellom avdelingene er stipulert til 12 måneder i avdeling for hjertesykdommer, nyresykdommer og endokrinologi, 18 måneder i avdeling for lungesykdommer, infeksjonssykdommer, geriatri og blodsykdommer, samt 6 måneder ved Avdeling for fordøyelsessykdommer. Det er imidlertid ikke tjenestetid, men gjennomføring og godkjenning av læringsmål som er styrende. LIS vil ha ulik bakgrunn, erfaring og progresjon i spesialiseringsløpet som tilsier at det ikke settes definerte krav til tjenestetid.

Arbeidsgiver- og personalansvar for LIS ligger hos avdelingssjef i «moderavdelingen». Avdelingssjefene er ansvarlige i samarbeid med klinikkledelse og stab for å planlegge og gjennomføre rotasjonsordninger som sikrer bredde og progresjon i utdanningsløpet for den enkelte LIS. Når LIS har tjeneste ved annen avdeling, overføres det daglige oppfølgingen til avdelingssjef i denne avdelingen. Veilederansvaret endres ikke ved rotasjon, men ligger fast hos veileder/spesialist i «moderavdelingen».

Nyremedisin  (del 3)

Nyreseksjonen ved SiV er en velegnet læringsarena for LIS med tanke på det sammensatte og vidtfavnende spekteret av nyremedisinske problemstillinger ettersom vi har ansvar for all nefrologi i Vestfold.  Initial vurdering, utredning og behandling av nyremedisinske så vel som generelle kliniske problemstillinger, foregår ved sengeposten og poliklinikken. Tjeneste tilknyttet nyreseksjonen vil gi bred eksponering for alle faglige problemstillinger som definert i læringsmålene for spesialiteten Akutt- og mottaksmedisin med unntak av det som dreier seg om tiden ved transplantasjon og de første 8 postoperative ukene. Dette innebærer også opplæring i praktiske prosedyrer som er nødvendig for spesialiteten.

Nyremedisin er et utpreget erfarings- og modningsfag.  Nefrologi omfatter omsorg for pasienter med alle typer nyresykdommer.  En stor del av arbeidet til en nyremedisiner dreier seg om akutt nyreskade eller langtkommet kronisk nyresykdom.  Dette kan også involvere nyreerstattende behandling i form av dialyse eller nyretransplantasjon. 
Det nyremedisinske faget omfatter også nyreaffeksjon uten nedsatt nyrefunksjon, slik som proteinuri og nefrotisk syndrom, nyreaffeksjon som ledd i immunologiske systemsykdommer som SLE og vaskulitter, pasienter med tubulære og metabolske forstyrrelser i nyrene.

Pasientenes ofte komplekse sykdomsbilder med multiorganaffeksjon og forstyrrelser i nyrefysiologien, fordrer ofte en multidisiplinær tilnæring, og det er et utstrakt samarbeid med andre spesialiteter, i første rekke urologer, kardiologer, intensivmedisinere, radiologer, endokrinologer, infeksjonsmedisinere og transplantasjonskirurger og transplantasjonsnefrologene ved OUS Rikshospitalet.  Vi samarbeider også med fødselsleger ved nyremedisinske problemstillinger i svangerskap og ved fødsel og med barneleger ved behov for nyreerstattende behandling til barn.

Psykiatere og intensivleger er naturlige samarbeidspartnere ved forgiftninger, selvskadingsproblematikk og selvmordsforsøk.
Nefrologien har også mange samarbeidspartnere fra andre profesjoner, som spesialsykepleiere, kliniske ernæringsfysiologer, fysioterapeuter, farmakologer og dialyseteknikere.

Forebyggende medisin er også sterkt vektlagt innen det nyremedisinske faget med fokus på en multifaktoriell tilnærming ved behandling av diabetes mellitus, dyslipidemi og hypertensjon samt tidlig påvisning av begynnende nyresykdom med tett samarbeid med allmennpraktikerne og kunnskapsoverføring til primærhelsetjenesten.

Nyremedisin er kanskje den spesialiteten som i størst grad omfatter et livsløpsforløp for den typiske pasienten, helt fra tidlig diagnose til døden.  Du vil følge pasienten gjennom diagnose og initial behandling.  Ofte er ikke behandlingen kurativ, men oppholdende samt med fokus på forebygging av komorbiditet.  Oppfølgingen pågår helt til behov for nyreerstattende behandling oppstår, og valg av dialysemodalitet og gjennomføring av denne, alternativt det foretrukne førstevalget, transplantasjon hvor man som nefrolog vil utrede og veilede pasienten og potensielle levende nyredonorer.

Den store bredden i faget krever en dyp innsikt i et vidt spekter av patofysiologiske mekanismer og prosesser og inkluderer immunbiologi og human fysiologi for samtlige organsysstemer, matematisk kompetanse og ikke minst forståelse for de psykologiske aspektene det å leve med kronisk sykdom, innebærer

Visittjeneste ved sengepost er alltid supervisert av postansvarlig overlege, og er en av våre sentrale læringsarenaer. Vi etterstreber også gjennomført 12 måneders dialysetjeneste ved SiV og i løpet av den tiden, tilegning av kompetanse for å selvstendig kunne gå dialysevakter. 

Alle LIS ved seksjonen, har gjennomsnittlig 1 dag poliklinikktjeneste ukentlig, og vi sørger for at LIS3 også skal ha oppfølging av transplanterte pasienter.   Vi har ca 160 nyretransplanterte pasienter som følges opp ved vår poliklinikk. Vi har ca. 600 pasienter med kronisk nyresvikt i stadium 3 til 5 som følges regelmessig ved poliklinikken. Grenspesialistkandidatens arbeidsinnsats i poliklinikken er en viktig del av vår aktivitet. Kandidaten får der en bred praktisk erfaring innen utredning og oppfølging av pas. med kronisk nyresvikt, hypertensjon, diabetes mellitus type 2 og type 1, oppfølging av nyretransplanterte og utredning av potensielle nyredonores. Den polikliniske virksomheten er supervisert. 

Det legges opp til et pragmatisk og fleksibelt utdanningsløp som sikrer måloppnåelse og funksjonell kompetanse innen akutt- og mottaksmedisin i tråd med læringsmål og læringsaktiviteter.

Vi er en relativt liten seksjon, og det gjør det enkelt med uformelle faglige diskusjoner i kollegiet på daglig basis, både på morgen, ved lunsjtid og ved arbeidsdagens slutt.  Dette sikrer kontinuitet i pasientbehandling og utdanningsløp samt forenkler kommunikasjon og problemløsing. 

Det er krav om 6 måneder tjeneste på universitetssykehusnivå, primært enten ved OUS Ullevål sykehus eller ved Akershus universitetssykehus.  Det er fra rotasjonsrådet i nyremedisin for HSØ, spesifikt anført ønske om generelt vaktfritak for å sikre optimal kunnskapsoppnåelse innen det nyremedisinske fagfeltet og de definerte læringsmålene.  Det er dog signalisert, først og fremst fra OUS Ullevål, at man ikke kan garantere vaktfritak, og skisserer da at det kan ta opptil 9 måneder for samme måloppnåelse. Her dekkes også deltakelse i nyrepatologimøter og man får en større akademisk tyngde i tjenesten.

Det er ønskelig med 3 måneders tjeneste ved OUS Rikshospitalet for å sikre at man oppnår enkelte av de transplantasjonsmedisinske læringsmålene som ikke kan oppnås lokalt (de første 8 ukene etter transplantasjonen).  På nasjonalt nivå, har man satt minimum 3 ukers transplantasjonsmedisinsk tjeneste.  Det er dog oppnåelse av læringsmålene som er det avgjørende, og ikke tjenestetiden.

Det er satt av tid til undervisning og individuell fordypning i henhold til gjeldende krav og utdanningsutvalget for akutt- og mottaksmedisin ved Sykehuset i Vestfold har ellers et sørge-for-ansvar for den totale tilrettelegging av utdanning og undervisning for spesialiteten. LIS deltar også på indremedisinsk morgenmøte/internundervisning (2 x 45 min/uke) i tillegg til egen internundervisning ved nyreseksjonen (1 x 30 min/uke). Sammenlagt blir internundervisningen minimum 70 timer per år. Internundervisningen ved indremedisinsk morgenmøte tar for seg læringsmål i del 2 indremedisin, men internundervisningen ved nyreseksjonen fokuserer på læringsmål nødvendig for den nyremedisinske spesialiteten. Den interne undervisning er lagt opp med systematisk gjennomgang av emner, diskusjoner, kasuistikker, artikkelgjennomgang og kongressreferat. I det nyremedisinske faget, møter man nesten daglig, etiske utfordringer relatert til livsforlengende behandling, oppstart/avslutning av nyreerstattende behandling, konservativ/palliativ uremiomsorg, bruk av levende (og døde) organdonorer, selvmordsproblematikk, kostbare behandlingsformer og ressursforvalgning. Deltakelse i undervisningsprogrammet er obligatorisk og inngår i tjenesteplan for LIS. Deltakelse på eksterne kurs tilstrebes slik at LIS kan delta 1 uke/halvår, men det tilrettelegges naturligvis for å sikre deltakelse ved de kursene som ikke arrangeres hvert år.

Nyreseksjonen benytter ikke SiVs SIM-senter for trening på nyremedisinske prosedyrer, men deltar på lik linje med resten av klinikken på obligatorisk AHLR-trening årlig. Seksjonen har flere ultralydapparat som benyttes til enkle undersøkelser som vurdering av væskestatus, hydronefrose, residualurinmåling, karstatus med tanke på vaskulær aksess samt fistelvurderinger. LIS innen nefrologi får opplæring i bruk av dette utstyret.

I samarbeid med radiologene, deltar seksjonens LIS3 ved nyrebiopsier og vurdering av disse. Vi utfører årlig om lag 50 nyrebiopsier, som er et relativt høyt antall i nasjonal sammenheng.

Seksjonen har tradisjon og kompetanse for selv å legge inn alle katetre for bruk til hemodialyse, både akutte og tunnellerte (trolig som eneste nefrologiske enhet i landet).  Utdanningskandidatene vil få nødvendig opplæring etter mester-svennprinsippet for å beherske dette.

Vi har en høy andel hjemmebasert dialyse, men per i dag kun peritonealdialyse. Dette gir rikelig anledning til å få god PD-kompetanse.  Det jobbes for å komme i gang med hjemmehemodialyse.

Enheten vår har de siste 20 årene gjennomført cirka 100 plasmaferesebehandlinger per år. Dette antallet er på nivå med universitetssykehusene og sikrer kontinuerlig kompetanse for denne behandlingen.

Vi er også én av relativt få dialyseenheter i Norge, som ukentlig utfører flere behandlinger med lipid-aferese (til 1 barn og 1 voksen pasient).
Vi har de siste 15 årene hatt 3 barn i dialysebehandling, 2 med hemodialyse og 2 i peritonealdialyse (det éne barnet fikk først HD, siden konvertert til PD).  Dialyse av barn, vil erfaringsmessig kun skje i perioder med flere års opphold (når barnet blir transplantert).

SiV har per i dag ikke deltakelse i nyrepatologimøter, selv om vi har utstyr som gjør dette mulig.  Vi har ikke lykkes med å gjennomføre dette ennå grunnet ressursknapphet signalisert fra avdeling for patologi ved OUS Rikshospitalet. Foreløpig må dette sikres ved den sentrale delen av LIS-utdanningen. En annen mulighet, er hospitering ved OUS enkeltdager i forbindelse med deres biopsimøte.

Ved Nyreseksjonen har én av overlegene forskningskompetanse med PhD-grad, én overlege med formell forbedringskompetanse og én overlege med kompetanse i kliniske kommunikasjonsferdigheter.  Pasient- og diagnosespekteret som sorterer under nyrespesialiteten, innebærer store muligheter for diagnosebasert og epidemiologisk forskning og kvalitetsarbeid.  Det er med dagens bemanning ikke avsatt tid i tjenesteplan til slikt arbeid for LIS, men det bør kunne finnes muligheter hvis spesiell interesse meldes. Internt kvalitetsarbeid og rapportering til nasjonale kvalitetsregistre forutsettes fra alle legene.

Felles kompetansemål (FKM) består av et sett av læringsmål i LIS-utdanningen. Disse strekker seg gjennom hele utdanningsforløpet til den enkelte LIS. Læringsmålene dekker et grunnleggende sett av kompetanser som alle leger må ha for å fungere optimalt i legerollen, og omfatter bl.a. etikk, forskningsforståelse, kommunikasjon, kvalitet og pasientsikkerhet, samhandling. FKM er ment som en felles basiskompetanse alle spesialister skal tilegne seg uavhengig av spesialitet.

Ved SiV er det lagt opp til at læringsmålene innen FKM skal ha like læringsaktiviteter på tvers av spesialitetene. Dette både for å sikre en ensartet standard og kvalitet i opplæringen. Klinisk praksis danner utgangspunkt for læring innen de spesifikke tema. I tillegg vil veiledning (individuelt og i gruppe), e-læringskurs, nasjonale obligatoriske kurs, selvstudier, podcaster og HF-kurs være sentrale læringsaktiviteter. Det er identifisert behov for 7 ulike SiV-kurs for LIS 2 og LIS 3. Disse skal gjennomføres i løpet av spesialiseringsløpet som minimum strekker seg over 5 år. Kurstilbud på tvers av klinikkene settes opp regelmessig, hyppig og med tilstrekkelig kapasitet slik at det blir forutsigbart å planlegge driften. Kursene omhandler bl.a. etisk refleksjon (SME-modellen), forskningsforståelse, fire gode vaner (klinisk kommunikasjon), veiledning og supervisjon, lovlighet og forsvarlighet, og opplæring av pasienter og pårørende.

Supervisjon gis gjennom tett daglig og tilstedeværende oppfølging av leger som samarbeider med LIS. Det vil oftest være en overlege som er supervisør, men annen (erfaren) LIS kan også ha supervisørrollen, og for enkelte prosedyrer kan også personer med annen yrkesgruppe forestå supervisjon.

Veiledning vil bli utført både som individuell veiledning og som gruppeveiledning. LIS tildeles en veileder som er spesialist i nyremedisin. Den formelle individuelle veiledningen legges inn i arbeidsplanen med en veiledningstime hver måned mellom oppnevnt veileder (overlege) og LIS. En del av veiledningen vil også kunne foregå gjennom supervisjon i klinisk tjeneste med fokus på refleksjon av egen aktivitet og eventuelt tilbakemeldinger fra supervisor/veileder. Minst to ganger årlig må veileder sammen med LIS oppdatere gjennomføringsplanen og vurdere forventet progresjon opp mot oppnådde læringsmål.

Gruppeveiledning er aktuelt som supplement til individuell veiledning. Enkelte læringsmål har tema som er godt egnet for diskusjon og refleksjon i grupper.

For å sikre at LIS oppnår faglig progresjon og tilegner seg kompetansekrav i spesialistutdanningen, vil det gjennomføres regelmessig kompetansevurdering enten i dialog med veileder, supervisører eller i form av evalueringskollegium. Avdelingssjef har overordnet ansvar for at læringsmål vurderes og godkjennes.

For en del av læringsaktivitetene må LIS sende melding til aktuell supervisør via Kompetanseportalen for kvittering av utført aktivitet/prosedyre, mens enkelte læringsaktiviteter kvitteres ut med egenmelding/egenregistrering. Veileder kvitterer fortløpende ut læringsaktiviteter som blir vurdert sammen med LIS. Læringsmålplanene i Kompetanseportalen styrer hvilke vurderingsformer som er aktuelle for det enkelte læringsmål.

LIS tildeles ved ansettelse aktuelle læringsmålplaner i Kompetanseportalen. Innen to uker etter ansettelse i fast stilling utarbeides det i samråd med LIS en individuell gjennomføringsplan. I denne avtales det når LIS må påregne å gjennomføre sin spesialiseringsperiode i andre helseforetak. For de spesialitetene hvor man som LIS må påregne å oppnå læringsmål i forskjellige sykehus innad i helseforetaket eller ved andre eksterne læringsarenaer, vil dette også fremgå. Den individuelle gjennomføringsplanen er et vedlegg til ansettelsesavtalen.

Læringsmålsplanen og den individuelle gjennomføringsplanen utgjør til sammen individuell utdanningsplan.

Utdanningsutvalget i nyremedisin består av fagansvarlig overlege, en overlege samt en LIS i faget. Utdanningsutvalget holder møter hver tredje måned. Utdanningsutvalget organiserer nyreseksjonens internundervisning og lager langtidsplan for å påse at alle aktuelle læringsmål blir gjennomgått.

LIS er representert av YLFs tillitsvalgte som ivaretar interessene til alle leger under spesialisering i klinikken/seksjonen. I tillegg er det hovedtillitsvalgt for LIS ved SiV. Tillitsvalgte er involvert i saker som for eksempel endring/godkjenning av tjenesteplaner, endring av organisering og arbeidsmiljøoppfølging. Tillitsvalgte vil også delta på avdelingens gjennomgang av HMS-saker.

For spørsmål om utdanning i nyremedisin, ta kontakt med fagansvarlig overlege, Stig Arne Kjellevold, stig.arne.kjellevold@siv.no.